【붙임1】

핀테크 기술지원센터 입주 신청서

창업 여부		미창업 ( ), 창업 ( )	전문 분야
입주 가능시점		yyyy-mm-dd	입주 인원(명)
희망입주공간 (중복선택가능)		□ 독립공간 □ 오픈스페이스 ※ 희망입주 공간조사는 참고용으로 사용예정
기업 현황	기업명
	대표자		설립일	yyyy-mm-dd
	주소		홈페이지
	사업자번호		법인등록번호
	누적 매출액(원)		종업원 수(명)
	기술 및 솔루션 소개 (요약)	현재 개발 및 운영하고 있는 기술 및 아이디어 요약 소개 (세부 내용은 사업소개서에 기술)
	주요 실적 및 성과	매출, 해외진출, 정부지원, 수상 실적 등
담당자	성명/직위		연락처
	이메일		휴대전화
상기 작성내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 핀테크 기술지원센터 입주기업 선정을 위한 동 신청서를 제출합니다. [첨부] 사업계획서 1부. 년 월 일 대표자 : (인) 한국인터넷진흥원장 귀하

【첨부】

사업계획서

1. 창업 동기 및 추진사항

창업 동기	◈ 창업동기 및 창업목표를 기술
입주 중 추진사항	◈ 입주 중 사업추진 내용 (계획)
졸업 후 계획	◈ 졸업 후 향후 계획

2. 사업화 및 추진계획

서비스 개요	◈ 기술개발의 필요성, 창업과제의 용도, 사양, 주기능, 성능 등 서비스에 대한 설명
추진현황 (해당 사항의 □에 √ 표시)		□ 기획단계 □ 개발단계 □ 상용화 준비 □ 상용화 완료
국내외 시장규모·전망		◈ 현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 국내외 시장동향, 시장진입 조건 등 시장구조 및 특성, 주요 수요처 등
파급효과		◈ 사업화 성공에 따른 고용인원 창출 등 고용창출을 많이 필요로 하는 과제 우대

※ 본 사업계획서는 내용, 형식, 편집양식 등의 제한 없이 5페이지 이내로 작성해 주십시오.

※ 입주기간 동안의 성장 계획 및 최종 성과목표를 명확히 제시해주시기 바랍니다.

(예) : 3년 후 매출액/수출액/투자 등, 최종 기업 성장 목표(IPO, 엑시트 등) 등

※ 향후 핀테크 기술지원센터 입주 이후 주력으로 추진할 프로젝트를 중심으로 기술해 주십시오.

(예) : 지원센터 입주기업으로 지원한 동기, 회사의 강점, 추진 프로젝트 개요, 세부내용 및 추진전략, 사업화 계획, 입주기업과의 협업계획, 기타 지원센터에서 이루고 싶은 목표 등

입주인력 이력사항 (개인별)

성 명		소속			직책			연령
근무경력					자격증
입주 후 예정 업무				해당업무 참여기간			참여율		%

경 력
사 업 명 (프로젝트명)	참여기간 (년월～년월)	담당업무	비고

개인정보 수집·이용·제공 동의서

ㅇ 핀테크 기술지원센터에 입주 예정인 전체 인력에 대해 작성 후 스캔하여 PDF 파일로 제출

(기업 대표자 및 입주인력 이력사항에 기재된 모든 인원 포함)

회 사 명	성명	직위	동의여부	서명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
본인은 한국인터넷진흥원(이하 ‘진흥원’)의 ‘핀테크 기술지원센터 입주지원’에 대한 신청 및 선정평가와 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 진흥원이 지원하는 지원사업 과제 제안과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시) 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 신청서 상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 전자우편, 주소, 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위, 자격증 등) 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다. ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 2018 년 월 일 한국인터넷진흥원장 귀하

입주기업 성과분석 정보 제공 동의서

「핀테크 기술지원센터 입주사 운영지침」의 제 9조 8항에 따라, 입주기업은 기업현황 및 성과, 실적 등에 대한 자료를 요청할 경우 아래의 내용에 대해 관련자료 제출 및 갱신에 성실히 임할 것을 동의합니다.

가. 활용할 정보 : 입주기업의 채용규모, 계약 및 협약, 지재권과 투자유치 등

가. 활용의 목적 : 입주기업 지원 성과분석 및 현황파악, 입주 연장평가 등

다. 동의서 효력기간 : 본 동의서 제출 시점부터 퇴소 후 5년까지

2018 년    월    일

기업명 :

대표자 :             (인)

한국인터넷진흥원장 귀하