[첨부 : 입주 신청서]

전북창조경제혁신센터 CNIP(창업보육실) 입주신청서
기본 인적 사항	주생산품 (아이템명)		- 예비창업자는 개발하고자 하는 아이템명을 기입
	창업분야		□ 탄소·기계·소재·전기전자 □ 농생명 □ 문화·ICT □ 기타
	성 명				생년월일	년 월 일
	연 락 처		자 택	( ) -	HP	- -
	자택주소				E-mail
	최종학력		기 간		학교명	전공 및 학위
			~
□ 창업자	회 사 명				대 표 자
	법인등록번호 (사업자등록번호)				설립일
	업태/종목				주생산품
	매출액(14년)		(백만원)		고용인원	(명)
	인증/ 지식재산권		인증/지색재산권 명		시행처	획득일자
	기업부설연구소 또는 연구개발전담부서명				無 ( ), 有 (부서명 : 인원: 명)
□ 예비 창업자	경력사항		근무기간		직장명	직위 및 담당업무
	지식재산권		지식재산권 명		시행처	획득일자
전북창조경제혁신센터 BI룸에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위사실이 있을 경우 선정 취소 등 불이익 처분에 동의합니다. 년 월 일 신 청 자 :: (인) 전북창조경제혁신센터장 귀하
첨 부		1. 입주지원신청서 및 사업계획서(소정양식 원본1부) 2. 각종 인증서(벤처, 지적재산권, 품질 등) 사본1부

I. 입주자 개요

(작성시 주의사항 : 모든 사항에 대하여 서식을 준수하되 상세히 작성)

1. 창업자의 이력

□ 기창업자           □ 예비창업자(예정사항을 기재하여 주십시오)

성 명	(한글)			주 민 등 록 번 호			연 령
	(한자)						만( 세)
학 력 (최종학력 부터 기 재)	기 간		학 교 명	전 공	학 위		기술자격 (분야․등급)
	부터	까지
	.	.
	.	.
	.	.
경 력 (최종경력 부터 기 재)	기 간		근 무 처
	부터	까지
			근 무 처 명	직 위		담 당 업 무
	.	.
	.	.
	.	.
	.	.
기 타 사 항	주 거		□ 자가 (시가 백만원) □ 전세 □ 기타
	재 산		총 백만원 재산세 만원
	공장확보		□ 자가공장 □ 임차공장 □ 부지확보 □ 사무실
	연구개발실		□ 있음 □ 없음
특기사항 (수상실적, 창업후 인허가, 지적재산권, 사회활동, 단체가입 등)

2. 주주구성 및 참여 경영․기술인력 현황

주주구성
성명		주민등록번호			지분율(%)		대표자와의 관계
참여 경영․기술 인력 현황
성 명	주민등록번호		소속기관 (직 급)	최종 학교 전공, 학위		담 당 업 무		주요경력 (년)

주) 1. 참여 기술 인력은 창업자와 동반 입주하여 기술개발 등 사업추진에 참여할 기술 인력을 기재

2. 경력과 기술자격은 창업기술 관련분야의 해당사항을 기재

3. 기자재 보유 현황

(단위 : 천원)

기자재명	수량	무게	구입일	용도	금액
합 계			-	-

Ⅱ. 사업내용

1. 기술성

제품의 특성	(창업제품의용도, 사양, 주 기능, 성능 등 제품에 대한 설명)
국내외 관련기술현황		(관련되는 국내외 기술개발 현황 및 문제점과 전망등 기재)

기술경쟁력	(국내외 경쟁제품과의 기술적 비교우위사항을 항목별로 기재)
기술개발 추진현황	□ 기술개발완료 □산업재산권 보유((특허, 실용신안) □ 기술도입 □산업재산권 출원(특허, 실용신안) □ 기타( )

2. 사업성

가. 주요경쟁예상 업체

국 내		국 외
업체 명	시장점유율	업체 명	국명	시장점유율
	％			％
	％			％
	％			％
	％			％

주)창업품목과 동종 또는 유사 품목의 주요경쟁 예산 업체를 기재

나. 시장전망

국 내	국 외

주) 국내(외) 시장규모 및 시장증가 전망, 국내생산 및 수출입전망 등 향후 3년간의 시장 전망을 기재

다. 창업 후 판매전망(향후 5년간)

(단위: 백만 원)

년도	년		년		년		년		년		비 고
구분	내수	수출	내수	수출	내수	수출	내수	수출	내수	수출
											※년 평균 매출증가율 ( %)
계

라. 판매계획의 수립

주 판매처
판매경로

판매방법
기 타

주) 1. 판매경로 : 제품의 수요자에 대한 중간 유통과정을 기재

2. 판매방법 : 모기업납품, 위탁판매, 주문판매, 일반판매 등의 판매방법에 대해 세부적으로 기재

4. 추진계획

추진일정		추 진 내 용	추진방법
부터	까지

주) 추진내용은 입주이후 졸업까지의 추진단계별로 추진내용을 기재

5. 기타

가. 타 공공기관(대학) 창업보육실 입주현황

입주 현황	□해당함 □해당없음
입주공간 정보(해당 시)	(기관명/주소)
기 타

※ 입주공간 정보 검토에 따라 중복입주로 간주되어 입주가 제한될 수 있음.

나. 전북창조경제혁신센터 지원 사업 수혜여부

수혜여부		□해당함 □해당없음
해당 시	수혜년도
	사업명
	지원금

다. 타 정부 지원 사업 수혜여부

수혜여부		□해당함 □해당없음
해당시	수혜년도
	사업명
	시행부처

[별지 2 :  정보제공 및 신용정보조회 동의서]

개인(기업)정보 제공 및 신용정보조회 동의서

전북창조경제혁신센터는 「창조경제혁신센터 BI(창업보육실) 운영」과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「창조경제혁신센터 BI(창업보육실) 운영사업」과 관련하여 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 (성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 사업 전담기관 : 전북창조경제혁신센터

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

○ 신용정보조회기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

○「창조경제혁신센터 사업」관련 평가, 만족도 조사, 정책자료 활용 등

○ 신용도 판단 (신용 조회에 따른 기업 또는 기관, 대표자의 신용평가등급의 영향 없음)

□ 제공할 개인정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

○ 위 개인정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가
개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업에
신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

20  년   월   일

기업명 :                       대표 :                     (서명)